Monitorización neuromuscular cuantitativa en quirófano, UPA y UCI: Aceleromiografía frente a electromiografía

La práctica anestésica habitual implica el uso de agentes bloqueantes neuromusculares (ABNM) para facilitar la intubación y mejorar las condiciones quirúrgicas al permitir la relajación muscular durante el procedimiento quirúrgico. Siempre que se administran NMBA durante la anestesia, es obligatorio monitorizar el grado de bloqueo neuromuscular (NMB).¹ Para ello pueden utilizarse métodos de evaluación subjetivos u objetivos. La evaluación subjetiva, como la valoración de la fuerza muscular o la función respiratoria, ha demostrado ser inadecuada, ya que carece de sensibilidad y especificidad. Además, está sujeta a la variabilidad interobservador. Por ello, las guías de práctica clínica suelen recomendar la evaluación objetiva de la transmisión neuromuscular (TNM), utilizando métodos cuantitativos para medir las relaciones TOF.¹

Razones por las que el seguimiento cuantitativo tiene sentido para médicos, pacientes y presupuestos

La monitorización neuromuscular cuantitativa ha beneficiado a médicos, pacientes y centros sanitarios por igual:

• La monitorización cuantitativa guía la extubación segura del paciente

El mayor reto que plantea el uso de NMBA es que su efecto persiste en el periodo postoperatorio. La incidencia de bloqueo neuromuscular residual puede llegar a 45%, incluso si se utiliza una sola dosis de NMBA.² A su vez, el bloqueo neuromuscular residual aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias graves tras la extubación. Entre ellas se encuentran la aspiración, la neumonía, la disfunción faríngea, la hipoxemia y la obstrucción de las vías respiratorias. Estas complicaciones aumentan la duración de la estancia de los pacientes en la unidad de cuidados postanestésicos (UCIP) y elevan los costes de la asistencia.

Las directrices clínicas recomiendan que, para una extubación segura, debe alcanzarse una relación TOF mínima de 0,9.³ La monitorización cuantitativa fundamenta la toma de decisiones en una evaluación más sensible y fiable de la relación TOF. El resultado es una mejora notable de la evolución de los pacientes. En un ensayo aleatorizado, Gatke et al. observaron que los anestesistas tendían a extubar a los pacientes al menos 2,5 minutos más tarde cuando se utilizaban sistemas de monitorización cuantitativa.⁴ Esto ayudó a disminuir la incidencia de parálisis muscular residual en 13,7%. En otro ensayo aleatorizado, Murphy et al. demostraron que, en comparación con la monitorización cualitativa, el uso de métodos cuantitativos ayudó a reducir los casos de bloqueo residual en 4,5% y los acontecimientos respiratorios adversos en 21%.⁵

• Proporciona datos cruciales para el manejo intraoperatorio adecuado del paciente

Durante las intervenciones quirúrgicas, la profundidad del bloqueo neuromuscular puede evaluarse mediante dispositivos cuantitativos. Los datos sirven de guía para la administración eficaz de dosis repetidas de NMBA, lo que evita que los pacientes se "desvíen" durante el procedimiento. El uso de dosis óptimas de NMBA puede ayudar a ahorrar tiempo hacia el final de un procedimiento quirúrgico, así como evitar la necesidad de reversión. Todos estos factores contribuyen a liberar recursos del quirófano y de la unidad de cuidados intensivos y a reducir costes.

• La monitorización cuantitativa permite una utilización óptima de los agentes de reversión

Tradicionalmente, se han utilizado inhibidores de la acetilcolinesterasa como la neostigmina para revertir la NMB. Sin embargo, la eficacia de estos fármacos en los individuos suele ser impredecible. Un estudio observacional documentó que se produjo NMB residual en al menos 46% de los pacientes en los que se utilizó neostigmina.⁶ Además, estos fármacos tienen efectos secundarios autonómicos, como aumento de las secreciones respiratorias, broncoespasmo y bradicardia. El nuevo agente de reversión sugammadex ofrece resultados más predecibles y no tiene efectos secundarios autonómicos. Sin embargo, su elevado coste ha sido un obstáculo para su uso más generalizado. Cuando se utiliza la monitorización cuantitativa de la MNT, la profundidad del bloqueo neuromuscular puede evaluarse antes de la reversión, y el sugammadex puede reservarse para los niveles más profundos de bloqueo. Así pues, la monitorización cuantitativa puede ayudar a optimizar el uso de agentes de reversión.

Las Opciones Clínicas Actuales en la Monitorización Cuantitativa de NMT: AMG y EMG

Se han descrito varios métodos para medir cuantitativamente la función neuromuscular. La mecanomiografía (MMG), una de las primeras técnicas descritas, mide directamente la fuerza isométrica de la contracción muscular. Los resultados de la MMG son precisos y reproducibles. Sin embargo, se desarrolló principalmente para la investigación y es demasiado engorrosa para las aplicaciones clínicas. Sigue siendo el "patrón oro" de la monitorización cuantitativa con el que se comparan todos los demás métodos y dispositivos.⁷ En la práctica médica, las dos tecnologías más extendidas son la aceleromiografía (AMG) y la electromiografía (EMG).

Cómo funcionan: la ciencia de la vigilancia

• AMG

La aceleromiografía se basa en la segunda ley del movimiento de Newton, que establece que la fuerza es el producto de la masa y la aceleración. La aceleración se detecta mediante un sensor piezoeléctrico. El sensor, que tiene una masa constante, se fija al músculo. Cuando el músculo se contrae, el sensor detecta una señal de tensión de aceleración. El aparato utiliza esta información para calcular la fuerza de contracción y la muestra en el monitor.

• EMG

Cuando un músculo se contrae, genera una señal eléctrica denominada potencial de acción compuesto. Esta señal es directamente proporcional a la fuerza de contracción del músculo. Un aparato de EMG detecta esta señal eléctrica. Lo hace mediante electrodos sensores que se colocan en la superficie del músculo. El aparato calcula la fuerza de contracción en función de la intensidad de la señal eléctrica y la muestra en el monitor.

AMG: ventajas y retos

La aceleromiografía es la tecnología más utilizada para la monitorización neuromuscular cuantitativa. Una de las principales razones de su amplia aceptación clínica es su rentabilidad. Es la menos costosa de todas las tecnologías de monitorización cuantitativa disponibles, debido a que el sensor piezoeléctrico puede reutilizarse para múltiples pacientes. Existen en el mercado dispositivos desarrollados por distintos fabricantes. Además, la tecnología AMG ha sido ampliamente investigada en estudios clínicos. Por lo tanto, su uso se basa en un sólido conjunto de pruebas clínicas.

Los dispositivos AMG están disponibles como unidades portátiles e independientes. Pueden utilizarse en varios sitios, como el músculo del pulgar (aductor pollicis), el músculo del pie (flexor hallucis brevis) y los músculos del ojo (orbicular de los párpados y corrugador superciliar).

Los dispositivos AMG disponen de sensores unidimensionales o tridimensionales. Los dispositivos con tecnología unidimensional miden la aceleración en una sola dimensión, mientras que los dispositivos tridimensionales miden la aceleración en tres dimensiones. Un gran inconveniente de los dispositivos 1D es la meticulosa configuración preparatoria que requieren. Hay que calibrarlos antes de cada uso. Para ello, se detecta la corriente supramáxima y, en consecuencia, se ajusta la respuesta de contracción a 100% para determinar la desviación a escala completa, un proceso que puede durar varios minutos.

Afortunadamente, los dispositivos 3D -como el Stimpod NMS450X- no sufren este inconveniente y no requieren calibración. La corriente supramáxima puede y debe determinarse, pero ahora es un proceso automatizado que dura menos de 20 segundos.

Aunque algunos estudios han sugerido que la precisión de los dispositivos AMG aumenta cuando se aplica una precarga devolviendo el pulgar a su posición original después de cada estimulación, las pruebas de ello siguen siendo escasas.⁸ La precarga requiere la colocación de un adaptador especial para la mano. Cuando se utiliza el aductor pollicis, la mano y el brazo del paciente deben fijarse al tablero del brazo de la mesa de operaciones de forma que los movimientos del pulgar se produzcan en dirección horizontal.

Los dispositivos AMG también presentan el efecto de "desvanecimiento inverso", un efecto similar que también se aprecia en menor medida con los dispositivos de mecanomiografía (MMG) sin precarga. Cuando 1,0 es el valor de referencia ideal, en la literatura se han registrado valores de 1,10 a 1,47.⁹ Un valor basal elevado afectaría naturalmente al cociente TOF medido durante la recuperación. Algunos expertos han sugerido que, en lugar de 0,9, se obtenga un cociente TOF de 1,0 o superior antes de la extubación. Otro método sugerido para superar este efecto consiste en normalizar los valores de TOF obtenidos con respecto a la línea de base. Sin embargo, esta metodología puede suponer un elevado coste de tiempo al inicio del procedimiento a la espera de una línea de base estable, por lo que esta opción resulta poco práctica en la mayoría de los casos.

EMG: ventajas y retos

La electromiografía es la forma más "fisiológica" de evaluar la función muscular y, por tanto, más precisa que la AMG. Dado que se mide la señal eléctrica en lugar de la fuerza de contracción muscular, no es necesario el movimiento libre del músculo. Por lo tanto, no es necesario un "montaje" especial como con la AMG. Los dispositivos EMG pueden utilizarse cuando se requiere un posicionamiento rígido del paciente. Por ejemplo, cuando los brazos deben estar "remetidos" cerca del cuerpo o durante la cirugía robótica. La creciente adopción de la cirugía robótica crea un caso de uso especial para los dispositivos EMG.

A diferencia de la AMG, la EMG no tiene el efecto de "desvanecimiento inverso". En un estudio reciente se compararon los monitores EMG y AMG con el patrón de referencia MMG. Los autores descubrieron que un monitor AMG producía con frecuencia relaciones TOF > 1,0, Sin embargo, ni la EMG ni la MMG (con precarga) mostraron este fenómeno de forma significativa.¹⁰

Una desventaja de los dispositivos EMG es la posibilidad de interferencia de otros dispositivos eléctricos, como el electrocauterio. El uso de tales equipos puede distorsionar la señal eléctrica y dar lecturas incorrectas. La salida también puede verse afectada por los cambios de temperatura, ya que las temperaturas reducidas tienden a amplificar las respuestas EMG. Por el contrario, el Stimpod NMS450X detecta instantáneamente la interferencia del electrocauterio, pausa automáticamente la medición EMG y la reanuda cuando la interferencia desaparece.

Además, los dispositivos de EMG dependen de electrodos especiales, que suelen ser caros y difíciles de conseguir. Esto amplifica los costes por caso, lo que constituye un importante factor limitante para el uso generalizado de EMG en las UPA y las UCI. También es la razón por la que no existe una adopción generalizada de dispositivos comerciales portátiles que utilicen exclusivamente la tecnología EMG.

Stimpod NMS450X: el único monitor autónomo con opciones AMG y EMG en el punto de atención.

El Stimpod NMS450X combina las funciones de AMG y EMG en un dispositivo independiente y portátil. Se trata de una tecnología realmente disruptiva, ya que no existe ningún dispositivo comparable.... Lleva la ciencia de la monitorización NMT del laboratorio al punto de atención.

Elegir entre AMG y EMG puede ser desconcertante, a menos que tenga el Stimpod NMS450X, que ofrece lo mejor de ambos:

Stimpod es único Diseño de electrodos EMG no tiene parangón en el sector:

•   Diseño ondulado patentado para mejorar la ambidiestralidad y la colocación variable del paciente así como la transferencia de tensión
•   Material especial "similar a la piel para una sujeción máxima durante cirugías largas y movimientos del paciente 
•   Diseño fino y ultraflexible para una colocación rápida y eficaz en cualquier configuración
•   Procesamiento de señales superior para la precisión de los datos

En conjunto, es el solución completa de seguimiento cuantitativo NMT:

• No necesita calibración: Es rápido y fácil de configurar, y no es necesario normalizarlo antes de utilizarlo.
• Sensores rentables: Los hospitales tienen ahora la opción de elegir el coste de la asistencia entre el AMG reutilizable y el EMG de un solo uso en el punto de asistencia.
• Versátil: El Stimpod es montable para uso intraoperatorio en quirófano completo o portátil en mano para uso junto a la cama en la UPA o UCI.
• Una solución completa de monitorización neuromuscular: Monitorización completa para cualquier paciente en cualquier entorno. 100% entornos hospitalarios, 100% preferencia del proveedor, 100% tipos de cirugía en combinación con el caso completo, supervisión automática.

En resumen Stimpod NMS450X le permite aprovechar la potencia tanto del AMG como del EMG para una monitorización cuantitativa fiable y precisa del NMT en su centro. Esto se traduce en mejores resultados sanitarios para sus pacientes y una reducción sustancial de los costes para usted. Si desea obtener más información, póngase en contacto con y podremos hablar de sus necesidades específicas.

Referencias

1. Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al. Recomendaciones para los estándares de monitorización durante la anestesia y la recuperación 2015: Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda. Anestesia. 2016;71(1):85-93. doi:10.1111/anae.13316
2. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Parálisis residual en la UPA después de una dosis única de intubación de un relajante muscular no despolarizante con una duración de acción intermedia. Anestesiología 2003;98: 1042-8.
3. Popat M, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anestesia 2012; 67: 318- 40.
4. Gätke MR, Viby-Mogensen J, Rosenstock C, Jensen FS, Skovgaard LT. Postoperative muscle paralysis after rocuronium: less residual block when acceleromyography is used. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(2):207-213. doi:10.1034/j.1399-6576.2002.460216.x
5. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. La monitorización aceleromiográfica intraoperatoria reduce el riesgo de bloqueo neuromuscular residual y los acontecimientos respiratorios adversos en la unidad de cuidados postanestésicos. Anestesiología. 2008;109(3):389-398. doi:10.1097/ALN.0b013e318182af3b
6. Aytac I, Postaci A, Aytac B, et al. Survey of postoperative residual curarization, acute respiratory events and approach of anesthesiologists. Braz J Anesthesiol. 2016;66(1):55-62. doi:10.1016/j.bjane.2012.06.011
7. Murphy GS. Monitorización neuromuscular en el periodo perioperatorio. Anesth Analg. 2018;126(2):464-468. doi:10.1213/ANE.0000000000002387
8. Claudius C, Viby-Mogensen J, Warner DS, Warner MA. Acceleromyography for Use in Scientific and Clinical Practice: A Systematic Review of the Evidence. Anestesiología 2008; 108:1117-1140 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318173f62f
9. Suzuki T, Fukano N, Kitajima O, Saeki S, Ogawa S: Normalization of acceleromyographic train-of-four ratio by baseline value for detecting residual neuromuscular block. Br J Anaesth 2006; 96:44-7.
10. Bowdle A, Bussey L, Michaelsen K, et al. A comparison of a prototype electromyograph vs. a mechanomyograph and an acceleromyograph for assessment of neuromuscular blockade. Anestesia. 2020;75(2):187-195. doi:10.1111/anae.14872

Colaboradores

Roche Janse van Rensburg, Maruschka van der Bank, Lourie Höll

Consultas

Maruschka van der Bank
Especialista de producto
maruschka@xavant.com