Las últimas directrices de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y el Sociedad Europea de Anestesiología y Medicina Intensiva (ESAIC) proporcionan recomendaciones importantes para la monitorización cuantitativa y el antagonismo del bloqueo neuromuscular. Estas directrices se basan en investigaciones recientes basadas en la evidencia, y hacen especial hincapié en el uso de la monitorización cuantitativa. Veamos los cuatro aspectos principales de las recomendaciones y las diferencias y similitudes entre las dos directrices.
¿Cuándo hay que vigilar?
Ambas directrices coinciden en que cualquier situación en la que se utilice un relajante muscular, independientemente del relajante y del agente de reversión, debe monitorizarse cuantitativamente. Históricamente, la monitorización cuantitativa se ha centrado en los relajantes musculares no despolarizantes (rocuronio, vecuronio, etc.). Las directrices de la ASA también abordan los relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina) en la siguiente afirmación "...el grupo de trabajo sugiere utilizar la monitorización neuromuscular para guiar la extubación cuando existan signos clínicos de recuperación retardada de la succinilcolina". La directriz de la ESAIC es un poco más directa en su declaración de práctica clínica: "La recuperación del bloqueo neuromuscular inducido por succinilcolina también debe monitorizarse cuantitativamente". Esta recomendación sigue la de las directrices de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) de 2021, que también piden la monitorización de los relajantes musculares despolarizantes.
Los relajantes musculares despolarizantes se controlan de forma diferente a los relajantes musculares no despolarizantes, y es importante que el Monitor NMT objetivo que se utiliza tiene un modo dedicado para controlar estos relajantes.
¿Cómo debemos controlar?
Las pruebas relativas al rendimiento diagnóstico comparativo de los distintos tipos de dispositivos sugieren que el dispositivo preferido es aquel que el clínico utiliza de forma adecuada.
Tanto las directrices de la ASA como las de la ESAIC recomiendan encarecidamente la monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular, y desaconsejan la evaluación clínica por sí sola o la monitorización cualitativa. El enfoque cuantitativo es más preciso, ya que tiene en cuenta todos los factores relevantes, como el peso corporal, la dosis de fármaco y la variabilidad individual del paciente.
También se recomienda encarecidamente una relación TOF igual o superior a 90% (o 0,9) para todas las tecnologías. Sin embargo, las directrices de la ESAIC, aunque no lo indican en una de sus recomendaciones, ofrecen un nivel alternativo para las lecturas de aceleromiografía brutas (no calibradas ni normalizadas) superior a 100% (o 1,0).
¿En qué lugares debemos vigilar?
Ambas directrices establecen que la medición cuantitativa del bloqueo neuromuscular debe realizarse en el músculo aductor pollicis (AP). Las directrices de la ASA añaden un comentario adicional, recomendando encarecidamente no utilizar los músculos faciales. Se ha demostrado que1 que la incidencia de bloqueo neuromuscular residual se multiplica por 5 cuando se utiliza el músculo facial para determinar el nivel de bloqueo residual.
Aunque ninguna de las directrices hace una recomendación para una tecnología en particular, seguir esta recomendación sobre el sitio de estimulación recomendado, pondrá de relieve las deficiencias de algunas tecnologías cuando los brazos de los pacientes están remetidos, es decir, cirugías robóticas. Una combinación de tecnologías (es decir, AMG y EMG en un único dispositivo) será la solución ideal desde el punto de vista de las mejores prácticas y los costes.
¿Cómo debemos antagonizar?
Las directrices de la ASA y la ESAIC coinciden en la importancia de la monitorización neuromuscular cuantitativa cuando se utilizan agentes de reversión. Ambas recomiendan utilizar un enfoque cuantitativo para evaluar con precisión el grado de bloqueo neuromuscular, independientemente del agente de reversión utilizado. Una cohorte de 5 estudios (tablas suplementarias S13 y S14 de la ASA (http://links.lww.com/ALN/C928) muestran niveles de incidencia de bloqueo neuromuscular residual tan altos como 16% cuando se utilizaron evaluaciones cualitativas o clínicas con Sugammadex. Ambas directrices recomiendan el uso de Sugammadex para antagonizar el bloqueo neuromuscular profundo, moderado y superficial inducido por agentes aminoesteroideos (rocuronio, vecuronio), y la administración de neostigmina sólo cuando el paciente alcanza un nivel mínimo de bloqueo o una relación TOF de 40%. La directriz ESAIC define este nivel de forma algo diferente, refiriéndose a la recuperación espontánea (es decir, TOF > 0,2). Sin embargo, sigue siendo significativamente superior a las recomendaciones anteriores, cuando se administraba neostigmina durante niveles moderados de bloqueo.
Por último, ambas directrices recomiendan que la neostigmina sólo se aplique entre 10 min (ASA) y 15 min (ESAIC) antes de la emergencia y la extubación, y sólo después de que se hayan alcanzado los niveles de recuperación espontánea, ya que el efecto antagonista de la neostigmina es máximo en aproximadamente 10 min. Sin embargo, ambas directrices dejan claro que esta reversión debe seguir monitorizándose cuantitativamente.
En resumen, deben tenerse en cuenta los siguientes factores a la hora de elegir el fármaco antagonista neuromuscular:
- El tipo de fármaco bloqueante neuromuscular utilizado
- Profundidad del bloqueo neuromuscular
- Eficacia del fármaco antagonista para la clase de fármaco bloqueante neuromuscular
- Cualquier efecto techo del fármaco antagonista
- Tiempo necesario para alcanzar el antagonismo total.
Conclusión
La monitorización cuantitativa y el antagonismo del bloqueo neuromuscular son de vital importancia para la seguridad y eficacia de los procedimientos anestésicos. Las recientes directrices de la ASA y la ESAIC han proporcionado más recomendaciones basadas en la evidencia sobre la monitorización cuantitativa y el antagonismo, que deben seguirse para garantizar la seguridad del paciente. El sitio STIMPOD NMS450X+ es su compañero perfecto para cumplir plenamente las directrices de la ASA y la ESAIC, ya que es el único dispositivo portátil aprobado por la FDA y la CE que proporciona AMG y EMG en el mismo dispositivo, lo que le permite monitorizar a todos sus pacientes, en todos los procedimientos y posiciones del paciente, y en cualquier lugar. La monitorización cuantitativa debe utilizarse siempre al evaluar el nivel de bloqueo neuromuscular, y debe elegirse el lugar correcto y el agente de reversión de acuerdo con la clase de fármaco bloqueante neuromuscular utilizado. Además, la monitorización cuantitativa también debe aplicarse cuando se administran fármacos antagonistas como la neostigmina o el sugammadex, con el fin de garantizar que se han alcanzado los niveles óptimos antes de la emergencia y la extubación. El seguimiento de estas directrices contribuirá a garantizar la seguridad del paciente y a mejorar los resultados de los procedimientos anestésicos. #eliminarRNB2025
Referencias
- Sitio de monitorización neuromuscular intraoperatoria y parálisis residual. Thilen SR, Hansen BE, Ramaiah R, Kent CD, Treggiari MM, Bhananker SM. Anesthesiology. 2012 Nov; 117(5):964-72.
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