El coste de los efectos respiratorios adversos postoperatorios

Las alteraciones respiratorias tras la anestesia general pueden suponer un problema importante. Los eventos respiratorios adversos y críticos (AREs y CREs) han sido responsables de una mayor morbilidad y mortalidad. La principal causa de los EAR tras una intervención quirúrgica está relacionada con el uso de bloqueantes neuromusculares (NMBA) durante la anestesia general. La acción de los NMBAs puede no cesar completamente al final del procedimiento, dando lugar a una parálisis muscular residual. El bloqueo neuromuscular residual postoperatorio, también conocido como curarización residual postoperatoria (PORC), se encuentra entre los tres principales acontecimientos críticos en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) que requieren una intervención de urgencia.¹ Se ha estimado que aproximadamente 40% de los pacientes llevados a la PACU tienen bloqueos residuales.² Aparte de los efectos obvios sobre la vida y la salud de los pacientes, las ARE pueden tener otras consecuencias. Los cuidadores tienen que someterse a un mayor estrés físico y emocional, que puede afectar a la prestación de cuidados a otros pacientes en la PACU. Los costes financieros pueden aumentar tanto para los pacientes como para los hospitales, ya que se dedican importantes recursos de cuidados críticos a resolver estos problemas.

¿Cuál es la magnitud del problema del bloqueo neuromuscular residual?

La parálisis muscular se estima mediante una herramienta clínica denominada relación tren de cuatro (TOFR). Se considera que el bloqueo neuromuscular residual tiene efectos clínicos significativos si el TOFR es inferior a 0,9.³ Con una sola dosis de NMBA de acción intermedia, se ha demostrado que hasta 45% de los pacientes pueden presentar un bloqueo residual (TOFR < 0,9).⁴ Los TOFR más bajos se han asociado a un mayor riesgo de CRE. Así lo demostraron Murphy et al, que recopilaron datos de más de 7400 pacientes que habían recibido anestesia general.⁵ Descubrieron que la incidencia de eventos respiratorios críticos en este grupo de pacientes debido al bloqueo residual era de 0,8%. Basándose en estas estadísticas, Brull et al estimaron que cada año alrededor de 81.000 personas en Estados Unidos y casi 0,5 millones de personas en todo el mundo experimentan CRE tras la anestesia general.²

¿Cuál es la principal causa de CRE tras una intervención quirúrgica?

Aunque puede haber varias causas de CRE, una gran proporción de casos se ha asociado a un bloqueo neuromuscular residual. En un estudio de Bissenger et al, se demostró que la incidencia de CRE era mayor en 50% en pacientes que tenían TOFR inferior a 0,7.⁶ En otro estudio de casos y controles, Murphy et al compararon los TOFR en pacientes que habían desarrollado CRE y controles que no tenían CRE. Demostraron que, mientras que los pacientes del grupo de control tenían TOFR superiores a 0,7, el 78,3% de los pacientes que habían padecido CRE tenían TOFR inferiores a 0,7.³ Xara et al también investigaron los determinantes de las AREs en 340 pacientes sometidos a cirugía. Descubrieron que los pacientes a los que se administraron NMBA durante el procedimiento quirúrgico presentaban una mayor incidencia de AREs (79%) en comparación con los que no los recibieron (55%).⁷ También observaron que la incidencia de ARE aumentaba en los pacientes que habían recibido neostigmina. Grosse-Sundrup et al demostraron que el uso de NMBA intermedios aumentaba el riesgo de desaturación postoperatoria y reintubación.⁸

¿Cuáles son los costes?

El bloqueo neuromuscular residual puede causar obstrucción de las vías respiratorias superiores, aspiración y disfunción faríngea. Estas situaciones pueden requerir una intervención de urgencia en forma de reintubación y ventilación con presión positiva. Los costes asociados a estas intervenciones pueden ser considerables. Los pacientes que desarrollan complicaciones respiratorias tras una intervención quirúrgica suelen tener que ser hospitalizados durante más tiempo, lo que aumenta los costes.

Zhan et al descubrieron que la insuficiencia respiratoria postoperatoria (que no incluía la embolia pulmonar) aumentaba la estancia hospitalaria en nueve días adicionales y se traducía en $53.000 adicionales en costes sanitarios.⁹

Un informe elaborado por el programa nacional de mejora de la calidad quirúrgica demostró que los pacientes con complicaciones respiratorias permanecían en el hospital al menos 14 días más frente a los que no presentaban estas complicaciones.¹⁰ El mismo informe estimaba que el coste del tratamiento de los pacientes con complicaciones respiratorias era de unos $62.000, mientras que el de los que no presentaban tales complicaciones era de apenas $5.000 en comparación. A escala nacional, las complicaciones pulmonares tras una intervención quirúrgica provocan 92.000 ingresos más en la UCI al año, lo que por sí solo supone una carga de $3.420 millones anuales.

¿Cuál es la mejor manera de afrontar la situación?

El bloqueo neuromuscular residual puede evitarse monitorizando el estado neuromuscular durante el procedimiento quirúrgico. Si se permite que la función neuromuscular vuelva a niveles óptimos antes de extubar al paciente, disminuyen las posibilidades de bloqueo residual en la UCIP. Lo ideal es que el anestesista pueda monitorizar la TOFR, de modo que pueda permitirse que alcance el umbral crítico de 0,9 antes de la extubación.

¿Qué tipo de supervisión funciona mejor?

Existen tres métodos para controlar la función neuromuscular: el control clínico, el control cualitativo y el control cuantitativo. Métodos clínicos (como las pruebas de elevación de la cabeza y de fuerza de agarre) tienen una sensibilidad y especificidad bajas, y no son realmente adecuadas para los pacientes antes de la extubación. Evaluación cualitativa utilizando estimuladores nerviosos periféricos es una práctica habitual. Sin embargo, implica una evaluación subjetiva de la TOFR y los estudios han demostrado que las TOFR superiores a 0,4 pueden no detectarse eficazmente con este método. Métodos cuantitativos (u objetivos) de calcular el TOFR, utilizando técnicas como la mecanomiografía, la electromiografía y la aceleromiografía, han demostrado ser más eficaces. Murphy et al evaluaron el riesgo de bloqueo neuromuscular residual y de ARE en pacientes que fueron monitorizados por medios cualitativos y cuantitativos.¹¹ Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la monitorización del NMB mediante estimuladores nerviosos periféricos convencionales o mediante aceleromiografía. Se documentaron NMB residuales en la UPA en 30% de los pacientes del grupo convencional y sólo en 4,5% de los pacientes del grupo de aceleromiografía. Lo que es más significativo, se produjo hipoxemia grave en 21,1% de los pacientes del grupo convencional, pero en ninguno de los pacientes del grupo de aceleromiografía.

La conclusión es la siguiente: la monitorización cuantitativa de la transmisión neuromuscular tiene el potencial de reducir los bloqueos residuales, disminuir el riesgo de CRE y reducir los costes.

El Stimpod NMS450X es un monitor de transmisión neuromuscular autónomo que puede integrarse fácilmente en la configuración anestésica. Durante la reversión del bloqueo neuromuscular, el monitor inicia automáticamente la monitorización TOFR, que continúa hasta que la recuperación es completa. Su diseño portátil facilita su traslado entre el quirófano y la PACU, y se puede acoplar fácilmente al poste intravenoso. Su precio económico y su eficacia demostrada lo convierten en una inversión sensata para los hospitales que desean hacer un uso óptimo de los recursos y reducir costes a largo plazo. Para más información, visite xavant.com o solicitar presupuesto.

Referencias

1. Strauss P, Lewis M. Identificación y tratamiento de las urgencias postanestésicas. O Nurse. 2015 Nov 1;9(6):24-30.
2. Brull, S. J., & Kopman, A. F. Estado actual de la reversión y monitorización neuromusculares: Retos y Oportunidades. Anestesiología 2017; 126(1): 173-90.
3. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Postoperative Residual Neuromuscular Blockade is Associated with Impaired Clinical Recovery. Anesth Analg. 2013;117(1):133-141
4. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Parálisis residual en la UPA después de una dosis única de intubación de un relajante muscular no despolarizante con una duración de acción intermedia. Anestesiología 2003;98: 1042-8
5. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS: Bloqueo neuromuscular residual y eventos respiratorios críticos en la unidad de cuidados postanestésicos. Anesth Analg 2008; 107:130-7
6. Bissinger U, Schimek F, Lenz G. Parálisis residual postoperatoria y estado respiratorio: A Comparative Study of Pancuronium and Vecuronium. Physiol Res/Acad Sci Bohemoslovaca. 2000; 49(4):455-462
7. Xará D, Santos A, Abelha F. Eventos Respiratorios Adversos en una Unidad de Cuidados Postanestésicos. Archivos de Bronconeumología (Spanish Edition). 2015 Feb 1;51(2):69-75.
8. Grosse-Sundrup M, Henneman JP, Sandberg WS, et al. Agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes de acción intermedia y riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias: Prospective Propensity Score Matched Cohort Study. BMJ. 2012;345:6329.
9. Zhan C, Miller MR: Duración excesiva de la estancia, gastos y mortalidad atribuibles a lesiones médicas durante la hospitalización. JAMA 2003; 290: 1868-1874
10. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG, Khuri SF, Campbell DA. Costes hospitalarios asociados a las complicaciones quirúrgicas: A Report from the Private-sector National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg. 2004;199(4):531-537
11. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS, Nisman M. Intraoperative Acceleromyographic Monitoring Reduces the Risk of Residual Meeting Abstracts and Adverse Respiratory Events in the Postanesthesia Care Unit. Anesthesiology: La Revista de la Sociedad Americana de Anestesiólogos. 2008 Sep 1;109(3):389-98.

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