Sugammadex frente a neostigmina: ¿Cómo se reducen los costes con el uso eficaz de Sugammadex?
La curarización residual postoperatoria (CRPO) se produce con frecuencia tras la anestesia y puede estar asociada al desarrollo de complicaciones pulmonares, como dificultad respiratoria, hipoxemia y neumonía por aspiración. También puede dar lugar a una reducción postoperatoria de la fuerza muscular que puede provocar un aumento del tiempo de recuperación y una estancia prolongada en la unidad de cuidados postoperatorios de anestesia (UPA). Por lo tanto, la reversión completa y rápida del bloqueo neuromuscular después de la cirugía se considera un elemento primordial de seguridad para el paciente.1
Sugammadex vs Neostigmina
La reversión de los agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (NMBA) se ha conseguido tradicionalmente con la administración de inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina. Sin embargo, el uso de estos fármacos se asocia a ciertas limitaciones, como su uso limitado para el bloqueo neuromuscular profundo, eficacia impredecible, mecanismos indirectos de reversión y respuestas autonómicas indeseables, como bradicardia, broncoespasmo y aumento de las secreciones respiratorias. La atropina y el glicopirrolato son medicamentos anticolinérgicos que se utilizan para prevenir estos efectos adversos, pero que pueden asociarse a un mayor riesgo de arritmias cardiacas, visión borrosa y sedación.2,3
El sugammadex es uno de los fármacos más caros que se utilizan actualmente en anestesia.
El sugammadex es un agente más reciente que puede utilizarse para la reversión de ciertos agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes como el rocuronio y el vecuronio. Se trata de una gamma-ciclodextrina modificada que actúa como relajante selectivo y no interfiere con los sistemas receptores de la acetilcolinesterasa. Así pues, a diferencia de la neostigmina, se asocia a un menor riesgo de efectos adversos muscarínicos. El aumento de la seguridad del paciente, la reversión rápida y predecible de cualquier grado de bloqueo neuromuscular y una utilización más eficiente de los recursos sanitarios son algunos de los beneficios clínicos comunicados del sugammadex.4,5 El sugammadex es uno de los fármacos más caros utilizados actualmente en la práctica anestésica, y su elevado coste es un obstáculo importante para su adopción como agente estándar de reversión neuromuscular.6 Sin embargo, algunos estudios sugieren que el uso eficaz y adecuado de sugammadex puede conducir realmente a una reducción de los costes hospitalarios globales.
Sugammadex: Estrategias de ahorro
En la práctica clínica, a menudo se administra una dosis de sugammadex inferior a la recomendada y esta infradosificación suele estar motivada por cuestiones de coste. La administración de una dosis inferior de sugammadex puede producir una reversión inicial exitosa, pero transitoria, del bloqueo neuromuscular, seguida de una recurrencia del bloqueo. Esto conduce a una curarización residual postoperatoria en la PACU, con sus complicaciones pulmonares asociadas. A su vez, el aumento de la incidencia de PORC es responsable de un aumento de la estancia en la PACU, una reducción de la productividad de la PACU debido a un aumento del número máximo de pacientes y un aumento del tiempo de permanencia en quirófano. Todos estos factores conducen en última instancia a un aumento significativo de los costes hospitalarios.7 Además, la mezcla de sugammadex con neostigmina para la reversión del bloqueo neuromuscular a menor coste puede dar lugar a una debilidad neuromuscular despolarizante inducida por neostigmina, por lo que no se recomienda.8
Por otro lado, se ha descubierto que si se administra en dosis adecuadas, el sugammadex tiene la capacidad de revertir el bloqueo neuromuscular causado por el rocuronio de forma más rápida y eficaz en comparación con la neostigmina, especialmente a partir de niveles más profundos de bloqueo. Esto tendría un efecto neto de reducción de costes al disminuir el tiempo de recuperación en quirófano. La disminución de la duración de la anestesia no sólo mejora el tiempo de recuperación de los pacientes, sino que reduce los costes al
Las ventajas indirectas pueden contrarrestar el coste relativamente alto del sugammadex.
- Ahorro de tiempo en despertares prolongados en la UPA
- Reducción de los efectos secundarios asociados al PORC
- Permite un paso más fluido de los pacientes por el quirófano
Estas medidas indirectas de ahorro de costes pueden contrarrestar el coste relativamente elevado del sugammadex.
Selección del agente de reversión y dosis adecuada
La monitorización cuantitativa del NMT debe utilizarse siempre que se administren agentes bloqueantes neuromusculares (NMB) hasta que se haya documentado una recuperación completa. La monitorización cuantitativa del NMT puede estimar el grado de bloqueo neuromuscular y ayudar a decidir si debe utilizarse sugammadex o neostigmina para revertirlo. Por ejemplo, el bloqueo neuromuscular profundo e intenso no puede revertirse con neostigmina, pero sí con sugammadex. Por lo tanto, la decisión de utilizar sugammadex o neostigmina debe guiarse preferentemente por la monitorización cuantitativa del NMT. Además, la dosis adecuada del agente de reversión necesaria para revertir el bloqueo neuromuscular depende directamente de la concentración del agente bloqueante neuromuscular, así como de la profundidad del bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, las recomendaciones de dosis para el agente reversor, ya sea sugammadex o neostigmina, también deben decidirse en función de los valores obtenidos mediante la monitorización de la transmisión neuromuscular.7,9
Stimpod NMS450X - Detección de la Profundidad del Bloqueo Neuromuscular
Monitor Neuromuscular Stimpod NMS450X para monitorizar objetivamente los relajantes musculares (agentes bloqueantes neuromusculares) durante los procedimientos de anestesia.
El Stimpod NMS450X es un monitor neuromuscular cuantitativo que monitoriza automáticamente casos completos desde la colocación de electrodos hasta la extubación, gracias a OneTouch NMTTM tecnología. El Stimpod admite todos los modos de estimulación, incluido el tren de cuatro (TOF), el recuento postetánico (PTC), el tétanos y la estimulación de contracción, así como la doble ráfaga (DB) para proporcionar una monitorización NMT precisa y en tiempo real. Puede detectar la profundidad del bloqueo neuromuscular durante todo el procedimiento quirúrgico y reiniciar automáticamente la monitorización TOF cuando comienza el proceso de reversión.
El modo automático del Stimpod NMS450X modificará automáticamente el modo de estimulación en función de la profundidad del bloqueo neuromuscular. Las siguientes zonas de profundidad de bloqueo se muestran en pantalla para una referencia rápida durante los procedimientos:
- Profundo - PTC de cero
- Profundo - PTC de 1 a 3
- Moderado - recuento de TOF de 1 a 3
- Poco profundo - relación TOF < 40%
- Relación mínima - TOF 40%-90%
- Recuperado - Relación TOF > 90%
Las zonas de profundidad de bloqueo pueden utilizarse para determinar la titulación óptima del agente de reversión
Las zonas de profundidad de bloqueo mencionadas anteriormente, visualizadas en el monitor Stimpod NMT, pueden proporcionar una evaluación precisa del grado de bloqueo neuromuscular, que puede ser utilizado para hacer la selección entre sugammadex y neostigmina para la reversión del bloqueo. Estas zonas de profundidad de bloqueo también pueden utilizarse para determinar la titulación óptima del agente de reversión necesaria para la recuperación completa del paciente. La siguiente tabla muestra la titulación óptima de sugammadex y neostigmina en función del grado de bloqueo neuromuscular.
| Profundidad del bloqueo neuromuscular | Titulación óptima |
|---|---|
| Bloqueo completo (PTC de cero) | 16 mg/kg Sugammadex |
| Bloqueo profundo (PTC de 1 a 3) | 4 mg/kg Sugammadex |
| Bloqueo moderado (recuento TOF de 1 a 3) | 2 mg/kg Sugammadex |
| Bloque poco profundo (relación TOF < 40%) | 50-70 µg/kg Neostigmina |
| Bloque mínimo (Relación TOF 40%-90%) | 20-30 µg/kg Neostigmina |
Titulación óptima basada en la profundidad del bloqueo neuromuscular 10,11
Por lo tanto, el monitor neuromuscular cuantitativo Stimpod es un dispositivo eficaz para ahorrar costes que puede ayudar al anestesista a elegir el agente de reversión adecuado, así como su dosificación correcta. Se trata de una herramienta indispensable para optimizar los costes hospitalarios al tiempo que se garantiza que los pacientes reciben los mejores cuidados postoperatorios.
Referencias
- Butterly A, Bittner EA, George E, Sandberg WS, Eikermann M, Schmidt U. Postoperative residual curarization from intermediate-acting neuromuscular blocking agents delays recovery room discharge. Br J Anaesth 2010; 105: 304-9.
- Luo J, Chen S, Min S, Peng L. Reevaluation and update on efficacy and safety of neostigmine for reversal of neuromuscular blockade. Ther Clin Risk Manag. 2018;14:2397-2406. Publicado 2018 dic 10. doi:10.2147/TCRM.S179420
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- O'Reilly-Shah VN, Wolf FA, Jabaley CS, Lynde GC. Using a worldwide in-app survey to explore sugammadex usage patterns: a prospective observational study. Br J Anaesth. 2017;119:333–5. https://doi.org/10.1093/bja/aex171
- de Boer HD, Carlos RV, Brull SJ. ¿Es el sugammadex a dosis más bajas una estrategia que ahorra costes para la reversión del bloqueo neuromuscular profundo? Hechos y ficción. BMC Anesthesiol. 2018 Nov 06;18(1):159.
- Aouad MT, Alfahel WS, Kaddoum RN, Siddik-Sayyid SM. Half dose sugammadex combined with neostigmine is non-inferior to full dose sugammadex for reversal of rocuronium-induced deep neuromuscular blockade: a cost-saving strategy. BMC Anesthesiol. 2017;17(1):57. Publicado 2017 Abr 11. doi:10.1186/s12871-017-0348-9
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- Bridion (Sugammadex) dosis y administración. Merck Connect. https://www.merckconnect.com/bridion/dosing-administration/
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